Formulier medicijngebruik Download het formulier medicijngebruik als PDF Velden met een * zijn verplicht Uw naam* Uw e-mailadres* Gelieve dit veld leeg te laten. Naam kind* Groep/unit* Geboortedatum* Datum start medicijngebruik* Datum beëindiging medicijngebruik* Naam medicijn* Voorgeschreven door* Voor welke aandoening* Vorm* tabletdrankpilanders Wijze van inname* met waterzonder watervoor het etentijdens het etenna het eten Dosering* Tijdstip van toediening* Frequentie* 1x per dag2x per daganders Bewaarcondities* koelkastdonkermaakt niet uitanders Bewaking inname* kindleerkrachtanders Verklaring ouder(s)/verzorger(s) Ik ben op de hoogte van het medicijnbeleid van de school.* ja Ik ga ermee akkoord dat de ziekte onder personeelsleden bekend is.* janee Eventuele opmerkingen/aanvullingen: Handtekening ouder(s)/verzorger(s)* U kunt uw handtekening zetten door in het vakje te tekenen met de muis Klik op onderstaande knop om het formulier medicijngebruik te verzenden Zie ons privacybeleid voor informatie over de gegevensverwerking.
